《關(guān)于進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的若干政策措施》已經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
濟(jì)南市人民政府辦公廳
2022年12月30日
（聯(lián)系電話：市醫(yī)保局待遇保障處，68966711）
（此件公開發(fā)布）
關(guān)于進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的若干政策措施
為進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定若干政策措施如下。
一、完善普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制
（一）降低個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。凡參加我市職工醫(yī)保的人員，均可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。自2024年1月起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助均不再實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)。
（二）提高政策范圍內(nèi)支付比例。完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。自2023年1月起，職工醫(yī)保參保人在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例由40%提高至50%，二級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例由60%提高至70%，建國(guó)前老工人支付比例再分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。自2024年1月起，退休人員在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例較在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)，建國(guó)前老工人支付比例較退休人員再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（三）提高年度最高支付限額。自2023年1月起，將普通門診費(fèi)用年度支付限額原由統(tǒng)籌基金支付部分與職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金支付部分合并計(jì)算，由統(tǒng)籌基金支付；年度支付限額由3000元提高至4500元。自2024年1月起，普通門診費(fèi)用年度支付限額由4500元進(jìn)一步提高至6000元。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）門診統(tǒng)籌，到2025年，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在2021年基礎(chǔ)上提高50%以上。
（四）取消職工個(gè)人定點(diǎn)數(shù)量限制。自2024年1月起，職工醫(yī)保參保人在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不受定點(diǎn)數(shù)量限制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
（五）完善異地就醫(yī)支付政策。職工醫(yī)保參保人外出就醫(yī)無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，不限制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和數(shù)量。異地長(zhǎng)期居住人員備案后在長(zhǎng)期居住地就醫(yī)，基金支付比例與我市一致。臨時(shí)外出就醫(yī)人員在省內(nèi)其他地市就醫(yī)的，基金支付比例與我市一致；到省外就醫(yī)的，基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
二、做好門診慢特病醫(yī)療保障工作
（六）規(guī)范門診慢特病病種。落實(shí)全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，按要求規(guī)范病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)國(guó)家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費(fèi)用較高、替代性不強(qiáng)、適于門診治療，且未納入門診慢特病范圍的部分品種，探索建立藥品單獨(dú)支付政策。
（七）進(jìn)一步保障高額醫(yī)療費(fèi)用支出。通過門診保障機(jī)制轉(zhuǎn)換，對(duì)參保職工符合規(guī)定的高額門診醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。將職工醫(yī)保參保人經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等按規(guī)定支付后個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌和住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍給予二次支付，起付標(biāo)準(zhǔn)自2023年1月起由1萬(wàn)元降低至8000元，自2024年1月起由8000元進(jìn)一步降低至6000元。其中，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下個(gè)人按政策規(guī)定自付費(fèi)用，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上符合醫(yī)保基金支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用和乙類目錄個(gè)人首先自付費(fèi)用屬于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍；超出國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
（八）完善日間手術(shù)醫(yī)保支付。根據(jù)國(guó)家推薦目錄，結(jié)合我市日間手術(shù)醫(yī)保支付實(shí)踐情況，逐步擴(kuò)大手術(shù)病種和術(shù)式范圍，參保人待遇參照住院進(jìn)行管理，進(jìn)一步減輕參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。
（九）實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在優(yōu)化普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步解決參保群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的“急難愁盼”問題，2022年年底前實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
三、拓寬門診保障渠道
（十）充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店作用。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、已實(shí)現(xiàn)藥品電子追溯的定點(diǎn)零售藥店，按規(guī)定接入醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)，開展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）管理。探索通過實(shí)施處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、智能監(jiān)控等信息化改造升級(jí)，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥和結(jié)算,實(shí)施與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的門診報(bào)銷政策。
（十一）推動(dòng)慢病診療服務(wù)模式創(chuàng)新。推進(jìn)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病專區(qū)管理,開展線上線下一體化診療和送藥上門服務(wù)，打通慢病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，執(zhí)行與線下相同的醫(yī)保支付政策，逐步實(shí)現(xiàn)慢病患者從線下就診到線上復(fù)診的分流。
（十二）支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn),將符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展線上線下相結(jié)合的慢病互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約掛號(hào)、復(fù)診、續(xù)方、藥品配送等服務(wù)，將符合規(guī)定的有關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，報(bào)銷政策、支付標(biāo)準(zhǔn)參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
（十三）支持智慧中藥房發(fā)展。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，完善醫(yī)保定點(diǎn)政策，探索將符合條件的獨(dú)立設(shè)置的智慧中藥房納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。支持智慧中藥房與定點(diǎn)診所、定點(diǎn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院等成立聯(lián)合體，通過處方流轉(zhuǎn)共享智慧中藥房，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷問題。
四、改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶
（十四）調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)。認(rèn)真落實(shí)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）確定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和計(jì)入辦法，改進(jìn)個(gè)人賬戶制度，將增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶。2022年年底前，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入政策保持不變。自2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為我市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為我市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從退休次月起個(gè)人賬戶按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并建立個(gè)人賬戶的，有關(guān)政策按以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（十五）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
五、完善門診保障付費(fèi)機(jī)制
（十六）推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革。對(duì)普通門診服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式；對(duì)門診慢特病，實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)日間病房及符合條件的門診特殊病種，探索按病種或按疾病診斷分組付費(fèi)。對(duì)實(shí)行單獨(dú)支付的國(guó)家醫(yī)保談判藥品，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額范圍。
（十七）加強(qiáng)門診服務(wù)協(xié)議管理。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診住院人次比、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽(yáng)性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，定期統(tǒng)計(jì)、分析和比較,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
六、加強(qiáng)監(jiān)督管理
（十八）規(guī)范門診就醫(yī)服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)參保人診療信息、診斷信息、費(fèi)用明細(xì)等信息審核，嚴(yán)格落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥管理規(guī)定。
（十九）嚴(yán)肅查處違規(guī)行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員違反診療規(guī)范過度診療、超量開藥、重復(fù)開藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為加大查處力度，加強(qiáng)醫(yī)保門診共濟(jì)保障基金監(jiān)管，加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析核查能力，提升醫(yī)保監(jiān)控水平。
（二十）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管。嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)冒用他人身份信息，通過留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保憑證，以及通過“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等方式套取騙取醫(yī)?；鸬男袨?，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂没藱z查全覆蓋。
本政策措施自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。
本政策措施由市醫(yī)保局牽頭組織實(shí)施并做好解釋工作，公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門依據(jù)各自職能配合做好相關(guān)工作。